보험 본임부담상한제, 보험금지급 청구소송 승소사례(합의 취하) > 민사 대표 성공사례

​사건의 발단

  원고는 보험의 피보험자로 보험금 지급 심사일에 보험회사에 보험금 지급 청구를 했으나, 보험회사는 이에 대해 심사 지연 통보를 하였습니다. 이에 원고는 담당 직원에게 지연 심사 이유를 문의한 결과 발신인이 한국혈액암협회로부터 지원금을 수령하였기에, 지급 대상이 되지 않는다는 일방적인 의견표명만 하였습니다. 이에 원고는 계약상 또는 법률상 그 근거에 대해 문의하자 담당 직원은 아무런 설명 없이 대상이 되지 않는다는 일방적인 설명만 반복했습니다. 

  이에 원고가 은율법률사무소에 법률 자문을 구한 결과, 최근 선고된 2022다215814호 사건의 판단을 기준 의견을 표명한 것으로 보입니다. 한편 위 대법원 사건은 피고(피보험자)가 항소하여 기각되었는바, 최종 판단은 서울중앙지방법원 2020나68006 부당이득금 판단과 같다고 할 것입니다(이하 편의상 ‘대법원 결정’이라고만 합니다).

  그러나 위 대법원 결정은 의뢰인의 사건과 내용과 근거를 달리하는 것으로, 수신인의 피보험자에게 보험금을 지급할 의무가 있다 할 것입니다.

대법원 결정의 쟁점과 이 사건 피보험자의 보험 청구에 대해

   먼저, 대법원 결정은 관련 보험약관에 “보상하지 않는 사항으로 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우, 국민건강보험 관련 법령에 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환금이 가능한 금액(본인부담금 상한제)”을 규정하고 있고, 오로지 위 약관의 무효를 다투었던 사안이었습니다. 그러나 원고가 보험사에 가입한 약관의 경우 한국혈액암협회로부터 수령 한 지원금에 대한 부분을 보상하지 않는다는 특약은 전혀 존재하지 아니하는바, 대법원 결정과 사안은 전혀 다른 것입니다.

  특히 대법원 결정 (9쪽 참조)을 살펴보면 “근본적으로 이 사건 약관조항과 같은 본인부담금 상한제에 따른 사후환급금을 보험자의 보상 범위에서 제외하는 내용을 삭제하거나 본인부담금 상한제는 급여 부분, 실손의료보험은 비급여 부분만 보장하는 형태로 제도 개선을 하는 것을 변론으로 하고 현행 제도 하에서는 이 사건 약관조항이 약관법 규정에 반하는 것으로 보기 어렵다.”라는 의견을 표명하고 있는 바와 같이,

   반대 해석상 만약 과거와 같이 ‘본인부담금 상한제 관련 부분’이 약관에 규정되어 있지 않다면, 이를 보상하지 않는 범위에 포함할 수 없다는 의미입니다. 즉 보험사가 대법원 결정에서 피보험자에게 부당이득을 청구할 수 있다는 근거는 위 조항이 약관에 포함되어 있기 때문이라는 것이고, 위 약관의 무효 여부를 다투었던 사입니다.

   위와 같은 대법원 결정의 반대 해석 및 계약법의 일반 원칙(계약의 내용에 대한 포섭)에 따라 한국혈액암협회로부터 수령 한 지원금에 대한 내용이 수신인의 약관에 전혀 포함되어 있지 않다면, 이를 보험금 지급 대상에서 배제하는 것은 상식선에서도 부당함이 명백한 사안입니다. 즉 계약 내용에 포함되어 있지도 않은 내용을 일방적 이익을 위해 계약 상대방에게 주장하는 결과에 이릅니다.

 한국혈액암협회의 지원금은 복지혜택의 일종과 유사합니다. 즉 전국민을 적용 대상으로 하고 법령에 의해 지급되는 국민건강보험법상 제도와는 그 취지가 전혀 다르다는 것입니다. 먼저 협회에서 설명하고 있는 지원 내용을 살펴보면 “KBDCA 한국혈액암협회는 급성백혈병, 다발골수종 등 혈액 질환 뿐만 아니라 유방암, 폐암 등 종양 환우분들을 위한 경제 지원 사업, 의료진과 함께하는 교육 상담과 지원 사업 그리고 해외 유수 단체들과 학술교류 및 협력을 통해 다양한 투병 지원 사업을 진행하며 혈액질환 및 종양 환우분들께서 사회적인 관심과 배려 속에 조속히 완치되어 사회에 복귀할 수 있도록 보건 복지 증진에 기여하고 있습니다.”라고 설명된 바와 같이, 법령에 의해 인정되는 환급금과 전혀 성격이 다르고, 나아가 그 혜택 시점 또한 일시적(자금 소진 시까지)인 것으로, 전 국민을 대상으로 영속성 있는 국민건강보험법상 입법 취지와 전혀 다른 것입니다. 특히 위 협회에서 지원하는 지원금을 국민건강보험법상 환급금과 동일하게 취급한다면, 위 협회의 설립 취지나 운영원칙에도 맞지 않습니다.

​

이러한 근거를 제시하며, 보험금지급청구 소송을 제기했고,

상대방 보험사는 소장을 수령한 후, 보험금을 지급하고 소를 취하했던 합의절차를 진행한 성공사례 입니다.